La diagnosi è fondamentale in tutti i campi della Medicina e la moderna Odontoiatria non fa ovviamente eccezione. Anche se la visita viene spesso, purtroppo ancora oggi, considerata un preambolo “scontato” delle cure…
Peraltro l’Endodonzia dà adito spesso a dubbi diagnostici che devono essere necessariamente risolti per poter definire un adeguato piano di trattamento e una corretta terapia.
L’INDAGINE DIAGNOSTICA IN BREVE
‣ Anamnesi medica generale e odontoiatrica
‣ Esame obiettivo: ispezione, percussione, palpazione
‣ Esami strumentali “classici” (test del freddo, del caldo, elettrico, di cavità)
‣ Imaging radiografico (2D: endorale, 3D: Cone Beam in casi selezionati)
‣ Imaging mediante ingrandimento ottico, usando occhialini galileiani o prismatici, oppure lo stereomicroscopio operatorio (ingrandimento, stereoscopia, illuminazione coassiale, documentazione filmata o fotografica).
Agli occhi del paziente, comprensibilmente, il dubbio diagnostico è inconcepibile. Ciò è vero anche a causa di un approccio culturale, tanto antico quanto diffuso, che ha lasciato spazio a soluzioni terapeutiche assai drastiche e assai poco ponderate (estrazione).
Tanto più oggi, con le possibilità offerte dall’implantologia di sostituire un elemento dentario compromesso con un dente artificiale, l’opzione conservativa sta vivendo la sua più grande sfida: convincere l’opinione pubblica della grande convenienza e dell’inestimabile valore rappresentato dall’Endodonzia e dal recupero dell’elemento dentale naturale.
Il dubbio diagnostico per il dentista esperto in Endodonzia rappresenta una normale fase logica da superare senza fretta, e solo dopo aver elaborato l’insieme dei risultati dell’anamnesi, dei dati obiettivi, dei test pulpari e dell’imaging (rx e ispezione ottica sotto ingrandimento).
L’ANAMNESI
si intende per anamnesi la raccolta di informazioni mediche generali del paziente, attuata sia per motivi medico-legali, sia per stabilire come le condizioni di salute generali del paziente possano influenzare la terapia.
La professione rispecchia quelle che sono le trasformazioni demografiche della società: i pazienti sono sempre più spesso anziani con malattie croniche che vanno tenute sempre presenti per operare in sicurezza.
L’anamnesi dentale riguarda l’aspetto specialistico e ciò che ci viene precipuamente richiesto.:ci si informa sulle precedenti terapie e sui loro esiti per poi arrivare al disturbo soggettivo e sulle aspettative, oltre all’ovvio sollievo dal dolore, quando presente.
L’ESAME OBIETTIVO
La visita prosegue con l’attenta ispezione del viso e del cavo orale.
Sarà quindi extraorale a indagare eventuali asimmetrie facciali, tumefazioni, presenza di fistole cutanee. Intraorale: stato delle mucose e delle gengive, fistole sulle mucose, gonfiori, arrossamenti.
Con lo specillo, una sonda appuntita, si ricerca la presenza di carie, si valutano le condizione dei vecchi restauri dentali, si indagano microfratture e fratture che indicano stress strutturali dei denti.
Con la sonda parodontale dritta si cercano difetti verticali dell’attacco gengivale e con la sonda curva i difetti orizzontali delle forcazioni radicolari.
La percussione serve a rilevare un’infiammazione del legamento parodontale. La palpazione si attua con una leggera pressione digitale sui tessuti molli del cavo orale.
Si possono così identificare zone dolenti per la diffusione dell’infiammazione dal legamento parodontale al pariostio sovrastante.
IL DOLORE NELLA PROGRESSIONE DELLA CARIE:
L’evoluzione patologia del processo carioso è descritta per stadi.
Nel primo stadio si ha il coinvolgimento del solo smalto, quindi è asintomatico.
Dal secondo stadio in poi invece, con il coinvolgimento della dentina (2° stadio) e l’invasione della polpa (3° stadio) può esserci ipersensibilità al freddo-caldo e al dolce-salato, anche se la necrosi pulpare può evolvere in un quadro cronico senza passare dal quadro acuto.
Il quadro acuto (dolore pulpitico) è molto intenso, non pulsante,nevralgico, sensibile agli analgesici e aumenta in clinostatismo (posizione sdraiata) per un aumento dell’afflusso di sangue dovuto all’infiammazione.
La progressione dell’infezione determina la morte della polpa e nel tempo la formazione di un granuloma intorno alla radice del dente, una reazione dell’organismo per arginare l’invasione delle tossine batteriche.Il dolore relativo al quadro cronico è leggero alla pressione esercitata in corrispondenza della radice.
Il 4° stadio è rappresentato proprio dalla necrosi pulpare a opera della colonizzazione batterica.
Qualora la progressione patologica dovuta alla carie provochi una riacutizzazione di un quadro cronico oppure primariamente un quadro sintomatico acuto, si osserva una tumefazione dei tessuti parodontali che porta il dente a sporgere nell’arcata.
Il dolore viene localizzato con assoluta certezza dal paziente, ed è dovuto alla compressione dell’osso per l’accumularsi di essudato infiammatorio.
Aumenta ad ogni sistole, ed è quindi pulsante.
Con la comparsa della tumefazione (gonfiore) il dolore si attenua nettamente.
I metodi di indagine diagnostica strumentali più classici sono i test termici, elettrici, la transilluminazione, le prove di anestesia e i test cavitari, oltre naturalmente alla radiografia e all’esaminazione sotto ingrandimento ottico che considereremo più avanti.
I test termici ed elettrici si eseguono cominciando dai denti sani per arrivare a quelli sospetti.
La polpa sana è normalmente sensibile a stimoli caldi o freddi e questa sensibilità sparisce appena rimosso lo stimolo.
La polpa necrotica o infiammata invece o non dà risposta o dà risposte esagerate e prolungate.
Per il test del freddo si usano bombolette spray di cloruro di etile e si vaporizza su un cotoncino usato come portatore (-10 / -25°C); la mancanza di risposta può far pensare a una polpa necrotica o a false risposte negative dovute a situazioni contingenti (traumatismo recente, ipercalcificazione, ecc.) Il test del caldo (non oltre 65 °C) può essere fatto con un portatore di calore quale guttaperca riscaldata e opportunamente posta al colletto del dente.
I test elettrici si eseguono con apparecchi specifici e sono basati sulla stimolazione elettrica delle terminazioni nervose pulpari.
Viene restituito un valore numerico e si annota quale sia la soglia soggettiva (non già il dolore, quanto formicolio-vibrazione-scossa) dichiarata dal paziente.
Anche qui è necessario cominciare a sondare denti sicuramente non patologici per poi arrivare solo alla fine agli elementi indagati.
Sono frequenti false risposte positive e negative.